診療記録等の開示を請求する方へ

開示請求ができる範囲

診療継続中のものまたは最終受診日から５年（法令で定められた保管期間） 以内の診療録（カルテ）、手術記録・麻酔記録、看護記録、検査記録、エックス 線・ＣＴ画像、その他、診療を目的として当院にて作成されたものとします。
※他の医療機関で作成された文書、検査記録等は開示の対象外となります。

開示請求ができる方

次のいずれかに該当される方

  1. 成年患者本人（18 歳以上）
  2. 成年患者本人の同意を得た親族および法定代理人
  3. 未成年患者の親権者および法定代理人
  4. 合理的判断が困難となっている成年患者と生計を同じくする親族 およびこれに準ずる縁故者

開示のできない場合

次のいずれかに該当する場合は、開示できませんのでご了承ください。

  1. 患者本人が診療中において不開示の意思を表明している場合
  2. その他開示を不適当とする事由があると院長が認める場合

開示方法

複写し交付いたします。

開示請求に必要な書類等

開示請求者は、次の書類等が必要になります。

  1. 診療記録等開示請求書兼受領書（当院所定様式）
  2. 開示請求する方のご印鑑および本人確認ができる身分証明書
  3. 開示請求する方が患者本人以外の場合は、委任状（当院所定様式）
診療記録等開示請求書
委任状

開示の手順

開示請求される方は、上記の必要な書類等をご準備のうえ、直接、受付窓口 に提出してください（郵送不可）。請求書受領後に、クリニックとして開示の可 否等を判断後、複写いたします。

身分証明書類
（※有効なものに限ります）

診療記録等の開示を請求する場合には、個人情報保護のため身分を証明す るものが必要となります。

  1. 開示請求者が患者本人である場合
    請求者本人であることを確認するため、身分証明証
    例）マイナンバーカード、運転免許証、旅券、資格確認書、年金手帳 その他公的機関が発行する証明書
  2. 開示請求者が患者本人以外の場合
    • 委任状（当院所定様式）
    • 請求者の身分証明書
      （例：マイナンバーカード、運転免許証、旅券、資格確認書等）

診療記録等開示に係わる費用

診療記録等の開示に関し、次のとおり料金を定めております。

  1. 診療録等の写し（A４・白黒）
    ５００円／枚
  2. ＣＤ（エックス線・ＣＴ画像）
    ３，０００円／枚

受け渡し

当院窓口で請求者へお渡しいたします。
準備にお時間がかかるため郵送でのお受け取りも可能です。郵送をご希望 の場合は、請求者のご住所へ日本郵便のレターパック（対面受取・追跡サー ビスあり）でお送りいたします。尚、実費としてレターパック代５2０円を申し 受けます。

以上

【本件に関する問い合わせ先】

医療法人恵栄会 新川クリニック
受付事務  
電話 ０４６３－７６－３３４１