代理受診・手続きについて

当院では、やむを得ない事情で患者様ご本人が来院できない場合、代理人による受診 および手続きを受付けております。

  1. 医師との面談、代理受診（手術日程の変更手続きを含む）
  2. 診断書・証明書、診療情報提供書等の書類作成依頼
  3. カルテ等の診療記録の開示請求
  4. その他（当院が必要と認めた場合）

手続きには下記書類が必要となります。

  1. 委任状

    2. 委任者(患者様ご本人)がすべて記入、押印して下さい。
    ※未成年の患者様の代理人に限り、患者様の診察券とマイナ保険証（暗証番号） もしくは資格確認書、代理人の身分証明書をご持参いただければ、委任状は不要 です。

    委任状

  2. 診察券

    3. 診察券がないと当該患者様のカルテを特定することが出来ない場合があります。

  3. 患者様本人のマイナ保険証もしくは資格確認書

    4. ご持参いただけない場合は自費でのお取り扱いとなりますのでご注意ください。

  4. 代理人の身分証明書

    5. ご来院される方の公的身分証明書(免許証、パスポート、マイナンバーカード等) を確認させていただきます。

ご不明点は下記までお問合せ下さい。

医療法人恵栄会 新川クリニック
受付事務   
電話 ０４６３－７６－３３４１